Forum www.wadytwarzoczaszki.fora.pl Strona G³ówna www.wadytwarzoczaszki.fora.pl
Zespo³y wad wrodzonych twarzy i czaszki
RejestracjaSzukajFAQU¿ytkownicyGrupyGalerieZaloguj
Opieka oko³o operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem

 
Odpowiedz do tematu    Forum www.wadytwarzoczaszki.fora.pl Strona G³ówna » Czytelnia Zobacz poprzedni temat
Zobacz nastêpny temat
Opieka oko³o operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem
Autor Wiadomo¶æ
ewuliczka
Moderator
Moderator


Do³±czy³: 15 Lut 2008
Posty: 377
Przeczyta³: 0 tematów

Pomóg³: 1 raz

P³eæ: Kobieta

Post Opieka oko³o operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem
Opieka oko³o operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem podniebienia i wargi

Spis tre¶ci
1. Rozszczep wargi i podniebienia
1.1 Podzia³ rozszczepów
2. Etiologia
2.1 Badania prenatalne
3. Metody leczenia
3.1 Postêpowanie chirurgiczne
4. Problemy pielêgnacyjne dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia
4.1 Oko³o operacyjne problemy
4.2. Problemy pielêgnacyjne po operacyjne
5. Przygotowanie przedoperacyjne
6. Bibliografia








1. Rozszczep wargi i podniebienia

Rozszczepy wargi, rozszczepy wargi i podniebienia oraz rozszczepy podniebienia s± jednymi z najczêstszych wad wrodzonych. W Polsce ³±czna czêsto¶æ ich wystêpowania zawiera siê w przedziale 1/500 – 1/1000 urodzeñ. Rozszczepy wargi powstaj± na skutek zaburzeñ embriogenezy miêdzy 3 i 7 tygodniem ci±¿y a rozszczepy podniebienia miêdzy 5 i 12 tygodniem ci±¿y. Nie zosta³a dotychczas poznana przyczyna do³±czania siê rozszczepu podniebienia do rozszczepu wargi. Wspó³istniej±cy rozszczep podniebienia prawdopodobnie mo¿e byæ skutkiem mechanicznej deformacji, uwarunkowañ genetycznych albo oddzia³ywania czynników ¶rodowiskowych. Wiêkszo¶æ rozszczepów twarzoczaszki wystêpuje, jako izolowana wada.
Rozszczepem nazywamy szczelinê lub przerwê powsta³± na skutek niepo³±czenia siê struktur formuj±cych wargê (rozszczep wargi tzw. zajêcza warga (³ac. cheiloschisis, ang. cleft lip) lub podniebienie (rozszczep podniebienia tzw. wilcza paszcza (³ac. schisis palati, ang. cleft palate).

1.1. Podzia³ rozszczepów
Zale¿nie od miejsca, w którym ów brak fuzji lub nieca³kowite zlanie siê w³a¶ciwych wyrostków wyst±pi³o, mamy do czynienia z rozszczepem wargi i wyrostka zêbodo³owego, rozszczepem wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia, jedno b±d¼ obustronnym, lub te¿ z izolowanym rozszczepem podniebienia.
Rozleg³o¶æ wady mo¿e byæ ró¿na od postaci poronnych w formie np. maleñkiego wciêcia w przypadku rozszczepu wargi do rozszczepów ca³kowitych.
Najwiêksze trudno¶ci stwarza pod¶luzówkowy rozszczep podniebienia miêkkiego, wada ³atwa do przeoczenia bezpo¶rednio po urodzeniu. Rozpoznawany jest on niejednokrotnie dopiero w pó¼niejszym okresie ¿ycia pacjenta, gdy ujawni siê w postaci zaburzenia mowy, charakteryzuj±cego siê nosowaniem otwartym.

Wady rozszczepowe mo¿emy podzieliæ na trzy zasadnicze grupy (wg Starka):
grupa I – rozszczepy podniebienia pierwotnego, w której wyró¿niamy rozszczepy wargi jednostronne, rozszczepy wargi obustronne, rozszczepy wargi i wyrostka zêbodo³owego jednostronne, rozszczepy wargi i wyrostka zêbodo³owego obustronne oraz inne mieszane formy rozszczepów w zakresie podniebienia pierwotnego,
grupa II – rozszczepy podniebienia wtórnego, w której wyró¿niamy rozszczep podniebienia miêkkiego i rozszczep podniebienia miêkkiego i twardego.
grupa III – rozszczepy podniebienia pierwotnego i wtórnego, w której wyró¿niamy: rozszczep wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia jednostronny, rozszczep wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia obustronny, oraz inne mieszane formy rozszczepów w zakresie podniebienia pierwotnego i wtórnego.


2. Etiologia

Nie zosta³ wyodrêbniony konkretny teratogen- wada wynikiem wspó³dzia³ania kilku. Wyró¿niamy endo i egzogenne czynniki.
Endogenne- genetyczne, które stwarzaj± pod³o¿e do powstania wady.
Opisano ponad 350 zespo³ów, w których wystêpuj± rozszczepy twarzoczaszki. Mog± byæ one wynikiem aberacji chromosomalnych (np. trisomia 13 chromosomu – zespó³ Pataua), mutacji pojedynczych genów. Wystêpuj± równie¿ izolowane rozszczepy twarzoczaszki.
Egzogenne - przyczyny ¶rodowiskowe powstawania rozszczepu wargi i podniebienia
Niedobór tlenu podczas rozwoju p³odowego (Hipoksemia).
Nikotynizm matki
Nadu¿ywanie alkoholu przez matkê w czasie ci±¿y
Promieniowanie jonizuj±ce.
Niedobór witamin jak kwas foliowy czy przedawkowanie witaminy A i E prowadz± do podwy¿szonego ryzyka dla budowy podniebienia oraz tworzenia siê neuronów. Poniewa¿ ci±¿a zauwa¿ana jest po pewnym okresie (zwykle kilku tygodni), nie udaje siê wyeliminowaæ niekorzystnych czynników, albowiem zd±¿y³y ju¿ zadzia³aæ. Przy planowaniu rodziny kobieta nie powinna nara¿aæ siê na ww. czynniki. Istotne jest tak¿e trzymanie siê zaleceñ lekarza ginekologa dotycz±cych suplementacji kwasu foliowego.
Choroby matki podczas ci±¿y np. ró¿yczka
Przyjmowanie hydantoiny.
Gor±czka.
Dioksyny.
Przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego podczas ci±¿y.
Krwawienia wewn±trzmaciczne.
Grypa.
2.1. Badania prenatalne
Obecnie rozszczepy podniebienia i/ lub wargi mo¿na wykryæ w trakcie badañ prenatalnych. W przypadku prenatalnego wykrycia wady rodzice powinni zostaæ objêci opiek± wielodyscyplinarnego zespo³u zajmuj±cego siê rozszczepami twarzoczaszki, co umo¿liwi przekazanie szczegó³owych informacji na temat standardów postêpowania z dzieckiem z wad± (¿ywienie, pielêgnacja, leczenie operacyjne) oraz zaplanowanie wspó³pracy z po³o¿nikami i pediatrami uczestnicz±cymi w opiece w okresie oko³oporodowym. Warty podkre¶lenia jest fakt, ¿e niespodziewane urodzenie dziecka z rozszczepem twarzoczaszki wyzwala niepokój i lêk nie tylko u rodziców, ale i u opiekuj±cych siê noworodkiem lekarzy, co przypuszczalnie nie sprzyja optymalizacji podejmowanych przez nich dzia³añ. Od kilkudziesiêciu lat dominuje pogl±d, ¿e w przypadku wad rozszczepowych twarzoczaszki stwierdzonych po urodzeniu, nie nale¿y opó¼niaæ kontaktu noworodka z rodzicami i po¿±dana jest jak najszybsza rozmowa lekarza z rodzicami. Priorytetowe dla rodziców s± informacje o technice karmienia, nieodczuwaniu bólu przez noworodka oraz u¶wiadomienie, ¿e nie s± oni winni urodzenia dziecka z rozszczepem. Celowe jest równie¿ skontaktowanie rodziców, ju¿ w pierwszej dobie po urodzeniu, z przedstawicielem specjalistycznego zespo³u zajmuj±cego siê rozszczepami twarzoczaszki.
Rozszczepy wargi i/lub rozszczepy podniebienia wielokrotnie czê¶ciej wystêpuj± u p³odów martwo urodzonych. Nie tylko wady zespo³owe, ale i izolowane rozszczepy twarzoczaszki u p³odu zwiêkszaj± ryzyko wyst±pienia przedwczesnego odklejenia ³o¿yska, przedwczesnego pêkniêcia b³on p³odowych (>12h), rzucawki porodowej oraz konieczno¶ci indukcji porodu czy wykonania ciêcia cesarskiego. Dzieci z wad± twarzoczaszki wielokrotnie czê¶ciej wymagaj± wspomagania wentylacji po urodzeniu, a zespó³ b³on szklistych rozwija siê u nich ponad dwukrotnie czê¶ciej ni¿ u noworodków bez wady. Wkrótce po urodzeniu u pacjentów nale¿y wykluczyæ wspó³istnienie innych wad wrodzonych, np. serca. Tak, wiêc chory z rozszczepem twarzoczaszki mo¿e odnie¶æ korzy¶æ z wykrycia wady w okresie ¿ycia p³odowego i odbycia siê porodu w o¶rodku specjalistycznym, – co w ¶wietle obowi±zuj±cego w Polsce prawa uzasadnia prenatalne poszukiwanie wady. W niektórych krajach wykrycie wady rozszczepu wargi lub podniebienia u p³odu sankcjonuje przerwanie ci±¿y w okresie przekraczaj±cym dopuszczalny dla danego ustawodawstwa czas na przeprowadzenie tego zabiegu.
Rozszczepy wargi lub rozszczepy wargi i podniebienia wystêpuj± czê¶ciej u ch³opców (dwa razy czê¶ciej). Izolowane rozszczepy podniebienia wystêpuj± czê¶ciej u dziewczynek (1,3 razy czê¶ciej).

3. Metody leczenia

Dzieci rodz±ce siê z t± wad± wymagaj± specjalistycznej opieki chirurgicznej, ortodontycznej, stomatologicznej, laryngologicznej, foniatrycznej i psychologicznej, a tak¿e logopedycznej.
Rozszczep wargi i/lub podniebienia jest nie tylko jedn± z najczêstszych, wystêpuj±cych w populacji ludzkiej wad wrodzonych, ale najbardziej chyba z nich kontrowersyjn±. A to zarówno za wzglêdu na niezwykle z³o¿on± i niejednorodn± etiologiê, jak i obfito¶æ koncepcji, zw³aszcza chirurgicznych, zwi±zanych przede wszystkim z pierwotnym zamkniêciem szpary rozszczepowej. Dotycz± one zarówno metod, jak i czasu operacji. ¦wiatow± tendencj± jest skracanie terminów podstawowego leczenia chirurgicznego, co ma zwi±zek ze zmniejszeniem urazowo¶ci chirurgicznej. Rezygnuje siê coraz czê¶ciej z klasycznych operacji Langenbecka, Veau, czy Wardill-Killera po³±czonych z rozleg³ym odwarstwianiem okostnej na rzecz np. atraumatycznych p³atów z lemiesza w operacji rozszczepu podniebienia. Obecnie w literaturze ¶wiatowej przewa¿a pogl±d, ¿e podstawowe operacje nale¿y ukoñczyæ przed pierwszym rokiem ¿ycia, niezale¿nie od przyjêtej strategii postêpowania. Jedno – b±d¼ kilkuetapowe zamkniêcie rozszczepu traktuje siê, bowiem jako równorzêdne. Wczesne podstawowe leczenie chirurgiczne ma na celu stworzenie jak najlepszych warunków anatomicznych dla rozwoju mowy, a mianowicie urazowe postêpowanie chirurgiczne jednocze¶nie zapobiega powstawaniu ciê¿kich jatrogennych zaburzeñ szczêkowo-zgryzowych, wywo³anych bliznowaceniem tkanek we wczesnym okresie ¿ycia dziecka. W Polsce zwolennikami wczesnego podstawowego leczenia chirurgicznego s± Dudkiewicz i Kobys
Chirurgia w wadzie rozszczepowej wargi i/lub podniebienia dzieli siê, bowiem na pierwotn± i wtórn± – rekonstrukcyjn±.
Chirurgia pierwotna polega na zamkniêciu szczeliny rozszczepu. Ma ona dwa zasadnicze cele. Jednym jest, istotne z punktu widzenia estetyki, przywrócenie najbardziej zbli¿onego do normalnego wygl±du twarzy. Drugim celem jest zamkniêcie patologicznego po³±czenia miêdzy jam± ustn± a nosow±, a tym samym przywrócenie bazy strukturalnej dla umo¿liwienia normalnego ssania, po³ykania, ¿ucia, oddychania, mowy i funkcji narz±dów s³uchu. Wszystkie te czynno¶ci s±, bowiem w wadzie rozszczepowej twarzy przed operacyjnym zamkniêciem rozszczepu ogromnie zaburzone. Czynnikiem podstawowym, warunkuj±cym zaburzenia wiêkszo¶ci ww. funkcji jest w tej wadzie przede wszystkim niemo¿no¶æ wytworzenia ujemnego ci¶nienia w jamie ustnej przy patologicznym jej po³±czeniu z jam± nosow±. Rozszczepy podniebienia pierwotnego: jednostronne rozszczepy wargi oraz wargi i wyrostka zêbodo³owego operujemy miêdzy 5-6 miesi±cem ¿ycia. Obustronne rozszczepy operujemy w dwóch etapach z dwumiesiêczn± przerw±. Po operacji wskazana kontrola ortodontyczna i ewentualne leczenie rehabilitacyjne.
Rozszczepy podniebienia wtórnego: rozszczepy podniebienia miêkkiego oraz rozszczepy podniebienia miêkkiego i twardego operujemy w wieku 2-2,5 lat. Uwa¿amy, ¿e w prawie ka¿dym przypadku zachodzi konieczno¶æ retro- i mediopozycji podniebienia, a wiêc konieczno¶æ odwarstwienia p³atów ¶luzówkowo-okostnowych z podniebienia twardego. Wcze¶niejsza ingerencja chirurgiczna mo¿e byæ przyczyn± znaczniejszych zaburzeñ wzrostu szczêki, w fazie najbardziej dynamicznego wzrostu. Na podstawie naszych spostrze¿eñ uwa¿amy, ¿e okres po 2 roku ¿ycia jest wystarczaj±cy do nauki i prawid³owej wymowy. W ka¿dym przypadku obowi±zuje kontrola ortodontyczna i foniatryczna i ewentualne leczenie. W leczeniu operacyjnym obok medio- i retropozycji podniebienia, czasami potrzebna jest pierwotna faryngofiksacja celem uzupe³nienia krótkiego i niedorozwiniêtego podniebienia miêkkiego i zmniejszenia g³êboko¶ci ¶rodkowego gard³a, które w tych przypadkach mo¿e byæ znaczne na skutek niedorozwoju miê¶ni.
Przyspieszenie terminu operacji wydaje siê byæ wskazane z uwagi na to, ¿e odtworzenie ci±g³o¶ci miê¶nia okrê¿nego ust i zbli¿enie przemieszczonych tkanek miêkkich po obu stronach rozszczepu by³oby korzystne dla w³a¶ciwego ukszta³towania wzrostu szczêki i nosa w okresie dynamicznego wzrostu. St±d wielu chirurgów wykonuje operacjê zeszycia rozszczepu wargi w wieku 3-4 miesiêcy ¿ycia. Rozszczep podniebienia w przypadkach jednostronnych rozszczepów wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia operujemy w wieku 2-2,5 lat. Pierwszy zabieg na wardze i podniebieniu powinien byæ ostatnim. Powtarzanie zabiegów chirurgicznych prowadzi do zbliznowaceñ, szczególnie w zakresie podniebienia i ujemnych nastêpstw funkcjonalnych.
Zamkniêcie pier¶cienia miê¶niowego w zakresie wargi i podniebienia – operacja Schwekendicka – w czasie jednej operacji, stwarza prawid³owe ukierunkowanie wzrostu i daje wczesne odtworzenie funkcji podniebienia miêkkiego. Wydaje siê, przedstawione za³o¿enia teoretyczne operacji Schwekendicka s± s³uszne. Jednak zeszycie podniebienia miêkkiego bez rozleg³ego rozwarstwienia tkanek miêkkich jest mo¿liwe jedynie w w±skich rozszczepach, a w przypadkach niepowodzeñ mo¿e doj¶æ do znacznego i nieodwracalnego uszkodzenia funkcji podniebienia miêkkiego. Wielu chirurgów stosuje ten sposób postêpowania, ale dopiero porównanie odleg³ych wyników ró¿nych odmian postêpowania leczniczego, mo¿e daæ potwierdzenie lub wykazaæ b³êdy stosowanego leczenia lub jego elementów. Czas potrzebny do obiektywnych obserwacji wyników leczenia wad rozszczepowych trwa co najmniej jedno pokolenie, st±d konieczno¶æ w³a¶ciwego prowadzenia tych obserwacji, du¿y obiektywizm i krytycyzm w ocenie wyników oraz stosowaniu modyfikacji w postêpowaniu leczniczym w miarê nabywania do¶wiadczenia.
Obustronny rozszczep wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia jest najciê¿sz± wad± rozszczepow±. Zeszycie rozszczepu wargi wykonujemy w dwóch etapach, celem pe³nego wykorzystania jej ¶rodkowej czê¶ci. W pierwszym etapie zeszywamy szerszy rozszczep, drugi po up³ywie 2 miesiêcy. Zeszycie obustronnego rozszczepu podniebienia wykonujemy w wieku 2-2,5 lat, u¿ywaj±c do rekonstrukcji ¶luzówki nosowej ¶luzówkê z lemiesza.




3.1 Postêpowanie chirurgiczne

Postêpowanie chirurgiczne w leczeniu rozszczepów wargi – wszystkie rozszczepy wargi operujemy w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, oraz w znieczuleniu miejscowym 0,25% roztworem ksylokainy z dodatkiem adrenaliny w ilo¶ci 8 kropli roztworu 1/1000 na 100 ml roztworu znieczulaj±cego. W trakcie zabiegu operacyjnego staramy siê wykonaæ:
– wyd³u¿enie wargi w miejscu rozszczepu,
– wyd³u¿enie ¶luzówki i ¶rodkowej czê¶ci wargi,
– rozwiniêcie miê¶nia okrê¿nego ust w pasmo szeroko¶ci odpowiadaj±cej wysoko¶ci wargi.
– przesuniêcie podstawy skrzyde³ka nosa ku górze, ¶rodkowi i przodowi,
– przesuniêcie ramienia bocznego chrz±stki skrzyde³kowej ku ¶rodkowi i górze,
– po³±czenie odpowiadaj±cych sobie punktów anatomicznych po obu stronach wargi.
Jedyn± obiektywn± miar± jest po³owa szeroko¶ci filtrum. Prawie ka¿dy rozszczep jest inny. Po usuniêciu ¶luzówki i skóry na bocznych stronach rozszczepu wyd³u¿amy i rozwijamy przy¶rodkow± czê¶æ wargi przez naciêcie czerwieni wargowej i ¶luzówki pod k±tem 45 stopni w stosunku do brzegu czerwieni wargowej. Nastêpnie przeciêciu ulega ¶luzówka w sklepieniu przedsionka a¿ za wêdzide³ko wargi. Koniec tego ciêcia zostaje po³±czony z koñcem uko¶nego naciêcia przez ca³± grubo¶æ wargi. Miê¶nie zostaj± odwarstwione w okolicy kolca nosowego przedniego. ¦rodkowa czê¶æ wargi zostaje wyd³u¿ona i powstaje przy tym trójk±tny ubytek przez ca³± grubo¶æ wargi w jej dolnej czê¶ci oraz trójk±tny ubytek w górnej czê¶ci wargi. Po stronie bocznej zostaje naciêty p³atek trójk±tny zawieraj±cy skórê i miêsieñ. ¦luzówka tej czê¶ci wargi zostaje przeciêta w sklepieniu przedsionka od brzegu rozszczepu ku ty³owi na d³ugo¶æ oko³o 3 cm. Na koñcu tego ciêcia wykonuje siê prostopad³e ciêcie w ¶luzówce ruchomej d³ugo¶ci oko³o 0,5 cm. Nastêpnie odwarstwia siê ¶luzówkê z warstw± pod¶luzówkow± od miê¶nia wargi na szeroko¶æ oko³o 1-1,5 cm. Ciêcie ¶luzówki w przedsionku jamy ustnej przed³u¿a siê na wewnêtrzn± powierzchniê skrzyde³ka wzd³u¿ przedniego brzegu ramienia bocznego chrz±stki skrzyde³kowej i koñczy siê je przy przegrodzie chrzêstnej na czubku nosa. Boczna po³owa wargi i skrzyde³ko nosa zostaj± odwarstwione nadokostnowo od szczêki. Podstawa skrzyde³ka nosa zostaje przesuniêta ku górze, ¶rodkowi i przodowi. Chrz±stka skrzyde³kowa w zakresie kolanka zostaje przesuniêta ku górze i ¶rodkowi po odwarstwieniu jej od skóry. Rekonstrukcja dna otworu nosowego sk³ada siê z przeciêcia ¶luzówki na granicy ¶luzówki ustnej i nosowej w zakresie szczeliny w wyrostku zêbodo³owym i oko³o 1 cm ku ty³owi w zakresie podniebienia twardego. Przesuniêcie ¶luzówki ku ¶rodkowi winno byæ tak rozleg³e aby obwodowy jej koniec bocznej czê¶ci wargi móg³ byæ swobodnie wszyty w trójk±tny ubytek ¶luzówki w górnej po³owie przy¶rodkowej czê¶ci wargi. Bardzo istotnym elementem rekonstrukcji wargi jest za³o¿enie pogr±¿onego szwu nylonowego na miêsieñ tu¿ pod dnem przedsionka nosa. Szew ten ³±czy podstawê skrzyde³ka z podstaw± przegrody i jego lokalizacja w znacznym stopniu decyduje o zbli¿eniu homologicznych punktów rozszczepu po obu stronach wargi. Rany zeszywamy pojedynczymi szwami z vicrylu, katgutu i ethilonu. Obustronne rozszczepy wargi, wyrostka zêbodo³owego i podniebienia operujemy dwuetapowo. Problemem jest skrócenie przegrody miêkkiej nosa, któr± korygujemy w pó¼niejszym terminie.

Postêpowanie chirurgiczne w leczeniu rozszczepów podniebienia – zabieg operacyjny wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym i miejscowym podobnie jak w przypadku zeszycia rozszczepu wargi. Stosowane metody rekonstrukcji zosta³y podane przez Veau, Kilner-Wardilla.
Rozszczepy podniebienia miêkkiego – przy dobrze rozwiniêtych miê¶niach rozwarstwia siê brzegi rozszczepu przez przeciêcie ¶luzówki na granicy ¶luzówki nosowej i ustnej i zeszywa dwuwarstwowo.
Rozszczepy podniebienia miêkkiego i twardego – rozró¿niamy dwa zasadnicze typy tego rozszczepu:
– rozszczep z dobrze rozwiniêtymi miê¶niami maj±cy kszta³t odwróconej litery V,
– rozszczep ze s³abo rozwiniêtymi miê¶niami, krótkim podniebieniem miêkkim, g³êbokim gard³em ¶rodkowym o kszta³cie odwróconej litery U.
Po znieczuleniu miejscowym podniebienia, które zaczynamy od wstrzykniêæ ¶ród¶luzowkowych a koñcz±c na podokostnowych przecinamy ¶luzówkê na brzegach rozszczepu, na granicy ¶luzówki nosowej i ustnej. Dalsze ciêcia prowadzi siê do koñca wyrostka zêbodo³owego i do wysoko¶ci k³a po obu stronach. Obejmuj± one ca³± grubo¶æ tkanek miêkkich a¿ do ko¶ci. Podwa¿k± oddziela siê okostn± od wyrostków podniebiennych szczêki i ko¶ci podniebienia. W przypadku rozszczepu czê¶ci podniebienia twardego powstawa³y trzy p³aty ¶luzówkowo-okostnowe. Jeden usytuowany od strony zêbów siecznych i dwa od strony podniebienia miêkkiego. P³aty boczne odwarstwiano ca³kowicie od ko¶ci a¿ do tylnego brzegu podniebienia twardego, ods³aniaj±c pêczki naczyniowe oraz kolce nosowe tylne. No¿yczkami przecinano ¶luzówkê tu¿ za tylnym koñcem wyrostków zêbodo³owych i ods³aniano haczyk wyrostka skrzyd³owego ko¶ci klinowej. W szerokich rozszczepach ³amano go u nasady i przesuwano ku ¶rodkowi. Odwarstwia siê po³±czenie rozciêgna podniebiennego z tylnym brzegiem podniebienia twardego i wyci±ga siê pêczek naczyniowy z kana³u podniebiennego. ¦luzówkê nosow± odwarstwia siê od ko¶ci zaczynaj±c od kolca nosowego tylnego na ca³ej d³ugo¶ci rozszczepu podniebienia twardego. P³at ¶rodkowy uwalniamy od ko¶ci w zakresie jego tylnej po³owy. P³aty boczne musz± byæ tak odwarstwione, aby je mo¿na by³o zbli¿yæ bez napiêcia. Rany zeszywamy szwami z vicrylu i katgutu. Zabieg operacyjny w przypadku rozszczepu ze s³abo rozwiniêtymi miê¶niami polega na medio- i retropozycji jak to opisano wy¿ej i faryngofiksacji.
Faryngofiksacja – na tylnej ¶cianie gard³a nacinamy i odwarstwiamy p³at ¶luzowkowo-miê¶niowy w kszta³cie trójk±ta o podstawie szeroko¶ci oko³o 2 cm i d³ugo¶ci oko³o 3-4 cm. Najczê¶ciej wykonuje siê p³at uszypu³owany od strony podstawy czaszki wg San Venero-Roselli, uwa¿aj±c, ¿e poci±ganie ku do³owi i ty³owi jest mniej fizjologiczne od poci±gania ku ty³owi i ku górze. Ubytek na tylnej ¶cianie gard³a zeszywa siê katgutem lub vicrylem. P³at jest wszywany do tylnej czê¶ci ¶luzówki nosowej. Na miê¶nie p³ata zak³ada siê dwa szwy materacowe z nylonu lub vicrylu, które przez ranê podniebienia wyprowadza siê w po³owie podniebienia miêkkiego od strony jamy ustnej i tam zawi±zuje.
W przypadku obustronnego rozszczepu podniebienia postêpowanie operacyjne ró¿ni siê od uprzednio opisanego odmiennym zeszyciem ¶luzówki nosowej podniebienia twardego. ¦luzówkê na lemieszu rozdziela siê w linii ¶rodkowej i po odwarstwieniu zeszywa siê ze ¶luzówk± nosow± bocznych czê¶ci podniebienia twardego.

W pó¼niejszych latach, w wieku 4-5 lat wykonuje siê kontrolne badania dro¿no¶ci i ewentualne prostowanie nosa. W przypadkach silnych postaci niedorozwoju szczêki wykonuje siê operacje ortognatyczne po zakoñczeniu wzrostu oko³o 12- 14 i/lub 17- 18 roku ¿ycia. Równie¿ je¶li jest taka potrzeba wykonuje siê operacje plastyczne zniekszta³ceñ po operacjach rozszczepu wargi i/podniebienia (wargi, przegrody skórnej nosa, przeszczep do wyrostka zêbodo³owego 8-11r.¿., korekta czê¶ci chrzêstnej nosa, faryngofiksacja).

Ju¿ nawet przed pierwsz± operacj± rodzice powinni siê udaæ z dzieckiem do logopedy w celu ustalenia æwiczeñ, jakie z dzieckiem rodzice powinni wykonywaæ przed zabiegiem, jak i po zabiegu. Na pocz±tku jest to g³ównie masa¿, najpierw samych warg, a po zabiegu masa¿ podniebienia i wargi, jak równie¿ blizn i smarowanie ma¶ciam. Dziêki æwiczeniom logopedycznym aparat mowy dziecka po operacji wzmocni siê i dziecko nauczy siê odpowiednio pos³ugiwaæ narz±dem mowy. W pierwszym okresie po zabiegu najwa¿niejsze s± æw. podniebienia miêkkiego oraz nauka fonacji torem ustnym. Dla ka¿dego dziecka indywidualnie dobiera siê zestaw æwiczeñ.
Równie¿ wa¿ne s± kontrole u ortodonty i stomatologa, którzy kontroluj± budowê, wzrost jak i u³o¿enie zêbów w szczêce. Bardzo czêsto jest potrzebne za³o¿enie aparatu dziecku w celu odpowiedniego ustawienia zêbów, gdy¿ zêby dziecka z rozszczepem nie rosn± i rozwijaj± siê poprawnie. Opieka ortodontyczna jest d³ugofalowa tak samo jak i opieka logopedyczna.
Konsultacje z psychologiem zazwyczaj s± konieczne w okresie dojrzewania kiedy dziecko jesr bardzo podatne na opinie otoczenia, ale równie¿ w m³odszym wieku dziecko mo¿e odczuæ swoj± inno¶æ w przedszkolu czy szkole, dziecko mo¿e us³yszeæ od rówie¶ników ró¿ne przezwiska, mo¿e byæ odrzucane, traktowane jako gorsze, dlatego bardzo wa¿na jest opieka rodziców, wsparcie. Rozszczep mo¿e wi±zaæ siê z nisk± samoocen±, nadmiern± wstydliwo¶ci± oraz zaburzonymi relacjami z rówie¶nikami.
Rodzice powinni pamiêtaæ, ¿e w sytuacjach trudnych mog± udaæ siê z dzieckiem do specjalisty-psychologa, gdy¿ niekiedy fachowa pomoc jest niezbêdna.



4. Problemy pielêgnacyjne dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia
4.1 Oko³ooperacyjne problemy pielêgnacyjne
G³ównym problemem dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia w okresie przed operacyjnym jest zaburzenia od¿ywienia wystêpuje ono u -15% niemowl±t z izolowanymi rozszczepami wargi nieobjêtych specjalistyczn± opiek±, u 30-40% z rozszczepami wargi i podniebienia oraz u ok. 50% z izolowanymi rozszczepami podniebienia (w przypadku czê¶ci wad zespo³owych odsetek ten siêga 90-100%). Otwarte do jamy ustnej przewody nosowe i przerwane podniebienie miêkkie utrudniaj± wytworzenie komory ss±cej, jednak¿e nie poleca siê rutynowego stosowania p³ytek obturacyjnych. Podstawowymi zaleceniami dotycz±cymi ¿ywienia dzieci z rozszczepami w pierwszych tygodniach ¿ycia to:
Je¶li jest taka mo¿liwo¶æ kobieta powinna karmiæ dziecko piersi±. Karmienie dziecka piersi± wp³ywa zdecydowanie lepiej na rozwój mowy dziecka, jak i znacznie rzadziej wystêpuj± zapalenia ucha ¶rodkowego.
- Karmienie piersi± dziecka powinno zacz±æ siê jak najwcze¶niej po porodzie.
- przystawianie do piersi nie w pe³ni wype³nionych pokarmem (twarda pier¶ gorzej dopasowywuje siê do twarzy dziecka). Dziecko mo¿e æwiczyæ ssanie na palcu rodzica (co stanowi dodatkowy sposób na zintegrowanie ojca z chorym potomstwem),
- ucieplanie piersi przed karmieniem co u³atwia wyp³yw pokarmu,
- w przypadku niepe³nego opró¿niania piersi przez niemowlê odci±ganie pokarmu rêcznie lub z pomoc± elektrycznego laktatora. Koñcowy pokarm jest najzasobniejszy w t³uszcze oraz witaminy i nale¿y go podawaæ ³y¿eczk±, ze strzykawki po palcu lub ze specjalnego kubka z dzióbkiem (ewentualnie przez zg³êbnik do¿o³±dkowy),
- przyzwyczajanie do pozycji spionizowanej podczas karmienia. Zachowywanie spokoju i akceptowanie faktu, ¿e karmienie dziecka z rozszczepem mo¿e trwaæ d³u¿ej ni¿ zdrowego,
- w razie potrzeby konsultacja w poradni laktacyjnej.
Je¶li niema mo¿liwo¶ci karmienia dziecka piersi±, wada jest zbyt powa¿na i dziecko nie radzi sobie z jedzenie, pozostaje karmienie sztuczne.
- Sugerowane jest stosowanie mieszanek opartych o bia³ka mleka krowiego poddane czê¶ciowej hydrolizie (typu HA, hipoalergiczne) a u dzieci z bardzo obci±¿onym wywiadem rodzinnym w kierunku wystêpowania chorób alergicznych opieranie diety o mieszanki zawieraj±ce bia³ka mleka krowiego poddane intensywnej hydrolizie, dzieci z rozszczepami maj± wiêksze zapotrzebowanie kaloryczne jak równie¿ s± o wiele bardziej podatne s± na zapalenie górnych dróg oddechowych,
- otwór/ry w smoczku powinny byæ, szersze od szczeliny rozszczepu, powinny umo¿liwiaæ wolne kapanie mieszanki po odwróceniu butelki. Smoczek wk³ada siê do tylnej czê¶ci jamy ustnej. Poleca siê stosowanie miêkkich smoczków i butelek, na rynku jest wiele typów smoczków dla dzieci z rozszczepem.
- przyzwyczajanie do pozycji spionizowanej podczas karmienia. Zachowywanie spokoju i akceptowanie faktu, ¿e karmienie dziecka z rozszczepem mo¿e trwaæ d³u¿ej ni¿ zdrowego.

Po operacji przez parê dni dziecko ma za³o¿on± sondê do¿o³±dkow±, potem mo¿e byæ karmione ³y¿eczk±, b±d¼ butelk±. Przez pierwszy tydzieñ zazwyczaj dziecko niechêtnie je zez wzglêdu na ból, opuchliznê i szwy.

Powinno siê systematycznie monitorowaæ masê dziecko z rozszczepem podniebienia
- u s³abo przybieraj±cych na wadze niemowl±t niekarmionych piersi±, mo¿na zwiêkszyæ kaloryczno¶æ posi³ków poprzez dodanie do mieszanek hydrolizatów skrobii kukurydzianej,
- w przypadku niedoboru pokarmu u matki niemowlêta powinny byæ dokarmiane hydrolizatami bia³ek mleka krowiego. U dzieci karmionych odci±ganym mlekiem matki dodaje siê hydrolizat skrobii kukurydziane
- w przypadku nasilonych ulewañ mo¿na stosowaæ zagêszczacz pokarmu
Suplementacja diety:
- standardowa suplementacja witamin± D,
- mo¿na rozwa¿yæ dodatkowo poda¿ witamin o dzia³aniu antyoksydacyjnym: a-tokoferolu i kwasu askorbinowego (a u dzieci z nawracaj±cymi infekcjami dróg oddechowych tak¿e retinolu).
Kolejnym problemem dziecka z rozszczepem podniebienia s± czêste kolki, spowodowane w wiêkszo¶ci po³ykaniem du¿ej ilo¶ci powietrza.
- je¶li dziecko ma kolki, a jest karmione piersi±, matka powinna przej¶æ na dietê, mo¿na równie¿ stosowaæ specjalne butelki antykolkowe
- podawanie dziecku herbatek koperkowych, b±d¼ z any¿kiem
- je¶li dziecko wk³ada r±czki do buzi zaleca siê podawanie specjalnych smoczków dla dzieci z rozszczepem, stosowanie smoczków, nie jest zalecane, ale lepszy jest smoczek ni¿ palce w buzi,
- noszenie dziecka w pionie a¿ do czasu odbicia bañki powietrza, równie¿ dobre jest uk³adanie dziecka w pozycji na brzuchu
- puszczanie spokojnej muzyki, masowanie brzuszka
- stosowanie ciep³ych ok³adów np. z ogrzanej pieluszki.
Ryzyko zapalenia p³uc i ucha ¶rodkowego spowodowane oddychaniem przez otwarte usta, wysychaniem ¶luzówki, jak i równie¿ kontaktu jedzenia z tr±bk± s³uchow±.
W przypadku dzieci z rozszczepem wa¿ne jest utrzymanie prawid³owego poziomu odporno¶ci. Niedobory niektórych bia³ek we krwi mog± powodowaæ, ¿e dziecko jest bardziej podatne na ró¿ne d³ugotrwa³e i nawracaj±ce infekcje.
Nieprzeziêbianie dziecka, niedopuszczenie do przewiania dziecka.
Karmienie w odpowiedni w pozycji pionowej, ma³ymi porcjami, kontrolowanie ulewania.
W przypadku kataru uk³adanie dziecka na brzuchu, odci±ganie wyp³ywaj±cej wydzieliny Frid±, podawanie dziecku antybiotyków na zlecenie lekarskie.
Odpowiednia higiena jamy ustnej, przemywanie dzi±se³ i wewnêtrznej strony policzków.


4.2. Problemy pielêgnacyjne po operacyjne

I. Ryzyko krwawienia i rozej¶cia siê rany po operacyjnej
Cel: Niedopuszczenie do rozej¶cia siê rany, wczesne wykrycie ewentualnego krwawienia, jak równie¿ przeciwdzia³ania powik³aniom pokrwotocznym
Planowane dzia³anie:
1. Obserwacja rany pod katem wysiêku
2. Delikatne przenoszenie pacjenta
3. Podtrzymywanie rany podczas kaszlu i parcia
4. Zmiana opatrunków na ranie z zachowaniem zasad aseptyki
5. Obserwacja pow³ok skórnych
6. Kontrola parametrów ¿yciowych
7. Ocena stanu ¶wiadomo¶ci pacjenta
II. Ryzyko zaburzeñ w oddychaniu na skutek, zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, jako powik³ania po znieczuleniu ogólnym, jak i zmianom w obrêbie jamy ustnej
Cel: u³atwienie oddychania
Planowanie dzia³ania:
1. Obserwacja pacjenta pod k±tem czêsto¶ci i charakteru oddechu
2. Obserwacja barwy pow³ok skórnych i b³on ¶luzowych pacjenta
3. Dokumentacja wyników obserwacji
4. U³o¿enie chorego w pozycji wysokiej, lub pó³wysokiej
5. Zapewnienie na sali mikroklimatu u³atwiaj±cego oddychanie – 18-20C i 50-60% wilgotno¶ci wzglêdnej
6. Nacieranie i oklepywanie klatki piersiowej co dwie godziny ( uwzglêdniaj±c rodzaj zabiegu)
7. Prowadzenie gimnastyki oddechowej
8. Nak³anianie i u³atwianie efektywnego kaszlu i odkrztuszania wydzieliny z dróg oddechowych
9. W razie konieczno¶ci odprowadzenie wydzieliny z dróg oddechowych za pomoc± ssaka
10. Podanie ¶rodków przeciwbólowych na pisemne zlecenie lekarza przed æwiczeniami oddechowymi
11. Dora¼ne podanie tlenu
III. Ból ze strony rany pooperacyjnej
Cel: Zniesienie lub maksymalne ograniczenie bólu
1. Wygodne u³o¿enie pacjenta w ³ó¿ku
2. Podawanie ¶rodków przeciwbólowych na pisemne zlecenie lekarza
3. Zachowanie szczególnej delikatno¶ci przy zabiegach pielêgnacyjnych
4. Synchronizacja zabiegów pielêgniarskich z podawaniem ¶rodków przeciwbólowych
5. Dokumentowanie farmakoterapii
IV. Brak apetytu spowodowany obrzêkiem i bólem jamy ustnej
Cel: Niedopuszczenie do odwodnienia i spadku masy cia³a
Planowanie dzia³ania:
1. Kontrola bilansu wodnego i diurezy dobowej
2. Podawanie posi³ków w konsystencji p³ynnej w temperaturze pokojowej
3. Stosowanie farmakoterapii przeciwbólowej
4. Nawadnianie pacjenta drog± do¿yln±
5. Podawanie posi³ków ma³o a czêsto.
V. Niebezpieczeñstwo wyst±pienia wymiotów, nudno¶ci oraz czkawki, jako powik³ania po zastosowanym znieczuleniu
Cel: Z³agodzenie, b±d¼ ca³kowite zniesienie dolegliwo¶ci jak równie¿ zapewnienie higieny osobistej
Planowane dzia³anie:
1. Obserwacja wymiocin (rodzaj, kolor i domieszki), czasu ich wyst±pienia (na czczo, po posi³kach, niezale¿nie od posi³ków, czêsto¶ci wyst±pienia (jednorazowo, kilkakrotnie) oraz rodzaju (d³awi±ce, z wysi³kiem, gwa³towne, z naporem, bez poprzedzaj±cych nudno¶ci, bez oporów, pasywne)
2. Prowadzenie bilansu wodnego i zapewnienie choremu dostatecznej ilo¶ci p³ynów (woda mineralna niegazowana, woda przegotowana, gorzka herbata)
3. Obserwacja oddechu
4. Zmiana bielizny osobistej i po¶cielowej (w zale¿no¶ci od potrzeby)
5. Zabezpieczenie chorego przed zach³y¶niêciem wymiocinami (uk³adanie chorego le¿±cego z odchylon± g³ow± w pozycji bocznej)
6. Pielêgnowanie jamy ustnej
VI. Gor±czka w wyniku reakcji uk³adu termoregulacyjnego na dzia³anie zaka¼nych lub niezaka¼nych czynników
Cel: Uregulowanie temperatury
Planowane dzia³ania:
1. Zapewnienie terapeutycznego mikroklimatu w sali, w której przebywa chory (obni¿enie temperatury do 16-19oC, utrzymanie prawid³owej wilgotno¶ci powietrza)
2. Stosowanie ok³adów wysychaj±cych i ch³odz±cych na czo³o i klatkê piersiow±
3. K±piel och³adzaj±ca
4. Stosowanie materaców ch³odzonych elektrycznie i koców hipotermicznych
5. Podanie ¶rodków farmakologicznych na zlecenie lekarza
6. Wykonanie pomiaru temperatury cia³a po zabiegu och³adzania
7. Wykonanie toalety cia³a w razie potrzeby
8. Zmiana bielizny po¶cielowej
9. Podawanie ch³odnych napojów do picia
VII. Niebezpieczeñstwo zatrzymania moczu
Cel: U³atwienie mikcji
Plan dzia³ania
1. Prowokowanie diurezy metodami nieinwazyjnymi uwzglêdniaj±c rodzaj zabiegu
2. Zapewnienie pacjentowi intymno¶ci podczas oddawania moczu
3. Zapewnienie choremu wygodnej pozycji na basenie, lub podanie kaczki
4. Za³o¿enie cewnika do pêcherza moczowego je¶li oddanie moczu nie nast±pi³o w ci±gu 6 – 8 godzin po zabiegu i udokumentowanie zabiegu. Udokumentowanie faktu oddania moczu
VIII. Niepokój dziecka spowodowany hospitalizacj± i operacj±
Cel: Zmniejszenie niepokoju dziecka
1. Rozmowa z dzieckiem.
2. Pokazywanie t³umaczenie mu w prosty i ciekawy sposób wszystkiego co robimy
3. Umo¿liwienie dziecku kontaktu z rodzicami
4. Szybkie i sprawne przeprowadzanie zabiegów leczniczo pielêgnacyjnych u dziecka
5. Zapewnienie dziecku odpowiednich warunków do odpoczynku po operacji
6. Zapewnienie kontaktu z innymi dzieæmi.
IX. Brak poczucia bezpieczeñstwa spowodowane ograniczeniem kontaktu z matk±
Cel: Zapewnienie pacjentowi bezpieczeñstwa
1. Rozmowa z dzieckiem.
2. Umo¿liwienie dziecku kontaktu z rodzicami jak najd³u¿ej
3. Zapewnieni ciszy i spokoju


5. Przygotowanie przedoperacyjne

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego nale¿y do zadañ pielêgniarki. Obowi±zkiem pielêgniarki jest powiadomienie pacjenta jak ma przygotowaæ siê do operacji, wyja¶nienie mu jak bêdzie wygl±da³a operacja, przygotowanie pola operacyjnego.
Przed zabiegiem operacyjnym u pacjenta powinny byæ wykonane nastêpuj±ce badania laboratoryjne:
- grupa krwi i czynnik Rh;
-morfologia krwi;
-podstawowe badania biochemiczne (sód, potas, glukoza);
- czynniki krzepliwo¶ci;
- wycisk gipsowy ze szczêki
-EKG;
-Poziom cukru we krwi
- rtg g³owy
-Za³o¿yæ wk³ucia do¿ylne
-Z mierzyæ parametry ¿yciowe ( temperaturê cia³a, ci¶nienie, têtno)
- zwa¿yæ zmierzyæ
Dziecko na oddzia³ powinno przyjechaæ wyk±pane, z czystymi w³osami i paznokciami. Powinno mieæ ze sob± ksi±¿eczkê szczepieñ.
Dziecku przed przyjêciem na oddzia³ zak³ada siê opaskê na rêkê z imieniem nazwiskiem i dat± urodzenia. I przebierane jest w pid¿amê.
Pielêgniarka informuje rodziców na temat czynno¶ci pielêgnacyjnych wykonywanych przy dziecku. Równie¿ rodzicom udziela informacji medycznej zgodnie z aktualna wiedz± i ze swoimi kompetencjami na temat leczenia.
Przed operacj± dziecko nie powinno je¶æ, przez co najmniej 8 godzin. Dzieñ przed zabiegiem dziecku wykonuje siê lewatywê doodbytnicz±.
Sprawdzamy czy w historii choroby pacjenta znajduje siê pisemna zgoda na wykonanie zabiegu operacyjnego podpisana przez jego rodzica. Dziecko na sale operacyjn± mo¿e jechaæ z zabawk±. Po podaniu leków zleconych przez anestezjologa przywozimy pacjenta na blok operacyjny w pozycji siedz±cej lub le¿±cej, zawsze przebranego w czyst± bieliznê szpitaln±.
Tak przygotowanego pacjenta wieziemy na salê operacyjn± i oddajemy pod opiekê anestezjologa.







6. Bibliografia:
K. Hozyasz Diagnostyka prenatalna rozszczepów wargi i/lub podniebienia Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 169-173
M. Hortis-Dzierzbicka, Z. Dudkiewicz Rozszczep wargi i/lub podniebienia – aktualne pogl±dy na etiopatogenezê i leczenie Nowa Pediatria 5/1999
J. Jethon Zasady leczenia rozszczepów wargi i podniebienia Postêpy Nauk Medycznych 2-3/2005Array
L. Korniszewski Dziecko z zespo³em wad wrodzonych : diagnostyka dysmorfologiczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1994
Uniwersytet Rzeszowski
Wydzia³ Medyczny
Instytut Pielêgniarstwa i Nauk o Zdrowiu

Opieka oko³o operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem podniebienia i wargi
Ewa
Pielêgniarstwo 2 rok
Licencjat
Rzeszów 2011r.


Post zosta³ pochwalony 0 razy

Ostatnio zmieniony przez ewuliczka dnia 2011-07-02, w ca³o¶ci zmieniany 1 raz
2011-07-02 Zobacz profil autora
Wy¶wietl posty z ostatnich:    
Odpowiedz do tematu    Forum www.wadytwarzoczaszki.fora.pl Strona G³ówna » Czytelnia Wszystkie czasy w strefie CET (Europa)
Strona 1 z 1

 
Skocz do: 
Nie mo¿esz pisaæ nowych tematów
Nie mo¿esz odpowiadaæ w tematach
Nie mo¿esz zmieniaæ swoich postów
Nie mo¿esz usuwaæ swoich postów
Nie mo¿esz g³osowaæ w ankietach


fora.pl - za³ó¿ w³asne forum dyskusyjne za darmo
Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Design by Freestyle XL / Music Lyrics.
Regulamin