Forum www.wadytwarzoczaszki.fora.pl Strona G堯wna www.wadytwarzoczaszki.fora.pl
Zespo造 wad wrodzonych twarzy i czaszki
RejestracjaSzukajFAQU篡tkownicyGrupyGalerieZaloguj
Opieka oko這 operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem

 
Odpowiedz do tematu    Forum www.wadytwarzoczaszki.fora.pl Strona G堯wna » Czytelnia Zobacz poprzedni temat
Zobacz nast瘼ny temat
Opieka oko這 operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem
Autor Wiadomo嗆
ewuliczka
Moderator
Moderator


Do陰czy: 15 Lut 2008
Posty: 352
Przeczyta: 24 tematy

Pom鏬: 1 raz

P貫: Kobieta

Post Opieka oko這 operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem
Opieka oko這 operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem podniebienia i wargi

Spis tre軼i
1. Rozszczep wargi i podniebienia
1.1 Podzia rozszczep闚
2. Etiologia
2.1 Badania prenatalne
3. Metody leczenia
3.1 Post瘼owanie chirurgiczne
4. Problemy piel璕nacyjne dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia
4.1 Oko這 operacyjne problemy
4.2. Problemy piel璕nacyjne po operacyjne
5. Przygotowanie przedoperacyjne
6. Bibliografia








1. Rozszczep wargi i podniebienia

Rozszczepy wargi, rozszczepy wargi i podniebienia oraz rozszczepy podniebienia s jednymi z najcz瘰tszych wad wrodzonych. W Polsce 陰czna cz瘰to嗆 ich wyst瘼owania zawiera si w przedziale 1/500 – 1/1000 urodze. Rozszczepy wargi powstaj na skutek zaburze embriogenezy mi璠zy 3 i 7 tygodniem ci捫y a rozszczepy podniebienia mi璠zy 5 i 12 tygodniem ci捫y. Nie zosta豉 dotychczas poznana przyczyna do陰czania si rozszczepu podniebienia do rozszczepu wargi. Wsp馧istniej帷y rozszczep podniebienia prawdopodobnie mo瞠 by skutkiem mechanicznej deformacji, uwarunkowa genetycznych albo oddzia造wania czynnik闚 鈔odowiskowych. Wi瘯szo嗆 rozszczep闚 twarzoczaszki wyst瘼uje, jako izolowana wada.
Rozszczepem nazywamy szczelin lub przerw powsta陰 na skutek niepo陰czenia si struktur formuj帷ych warg (rozszczep wargi tzw. zaj璚za warga (豉c. cheiloschisis, ang. cleft lip) lub podniebienie (rozszczep podniebienia tzw. wilcza paszcza (豉c. schisis palati, ang. cleft palate).

1.1. Podzia rozszczep闚
Zale積ie od miejsca, w kt鏎ym 闚 brak fuzji lub nieca趾owite zlanie si w豉軼iwych wyrostk闚 wyst徙i這, mamy do czynienia z rozszczepem wargi i wyrostka z瑿odo這wego, rozszczepem wargi, wyrostka z瑿odo這wego i podniebienia, jedno b康 obustronnym, lub te z izolowanym rozszczepem podniebienia.
Rozleg這嗆 wady mo瞠 by r騜na od postaci poronnych w formie np. male鎥iego wci璚ia w przypadku rozszczepu wargi do rozszczep闚 ca趾owitych.
Najwi瘯sze trudno軼i stwarza pod郵uz闚kowy rozszczep podniebienia mi瘯kiego, wada 豉twa do przeoczenia bezpo鈔ednio po urodzeniu. Rozpoznawany jest on niejednokrotnie dopiero w p騧niejszym okresie 篡cia pacjenta, gdy ujawni si w postaci zaburzenia mowy, charakteryzuj帷ego si nosowaniem otwartym.

Wady rozszczepowe mo瞠my podzieli na trzy zasadnicze grupy (wg Starka):
grupa I – rozszczepy podniebienia pierwotnego, w kt鏎ej wyr騜niamy rozszczepy wargi jednostronne, rozszczepy wargi obustronne, rozszczepy wargi i wyrostka z瑿odo這wego jednostronne, rozszczepy wargi i wyrostka z瑿odo這wego obustronne oraz inne mieszane formy rozszczep闚 w zakresie podniebienia pierwotnego,
grupa II – rozszczepy podniebienia wt鏎nego, w kt鏎ej wyr騜niamy rozszczep podniebienia mi瘯kiego i rozszczep podniebienia mi瘯kiego i twardego.
grupa III – rozszczepy podniebienia pierwotnego i wt鏎nego, w kt鏎ej wyr騜niamy: rozszczep wargi, wyrostka z瑿odo這wego i podniebienia jednostronny, rozszczep wargi, wyrostka z瑿odo這wego i podniebienia obustronny, oraz inne mieszane formy rozszczep闚 w zakresie podniebienia pierwotnego i wt鏎nego.


2. Etiologia

Nie zosta wyodr瑿niony konkretny teratogen- wada wynikiem wsp馧dzia豉nia kilku. Wyr騜niamy endo i egzogenne czynniki.
Endogenne- genetyczne, kt鏎e stwarzaj pod這瞠 do powstania wady.
Opisano ponad 350 zespo堯w, w kt鏎ych wyst瘼uj rozszczepy twarzoczaszki. Mog by one wynikiem aberacji chromosomalnych (np. trisomia 13 chromosomu – zesp馧 Pataua), mutacji pojedynczych gen闚. Wyst瘼uj r闚nie izolowane rozszczepy twarzoczaszki.
Egzogenne - przyczyny 鈔odowiskowe powstawania rozszczepu wargi i podniebienia
Niedob鏎 tlenu podczas rozwoju p這dowego (Hipoksemia).
Nikotynizm matki
Nadu篡wanie alkoholu przez matk w czasie ci捫y
Promieniowanie jonizuj帷e.
Niedob鏎 witamin jak kwas foliowy czy przedawkowanie witaminy A i E prowadz do podwy窺zonego ryzyka dla budowy podniebienia oraz tworzenia si neuron闚. Poniewa ci捫a zauwa瘸na jest po pewnym okresie (zwykle kilku tygodni), nie udaje si wyeliminowa niekorzystnych czynnik闚, albowiem zd捫y造 ju zadzia豉. Przy planowaniu rodziny kobieta nie powinna nara瘸 si na ww. czynniki. Istotne jest tak瞠 trzymanie si zalece lekarza ginekologa dotycz帷ych suplementacji kwasu foliowego.
Choroby matki podczas ci捫y np. r騜yczka
Przyjmowanie hydantoiny.
Gor帷zka.
Dioksyny.
Przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego podczas ci捫y.
Krwawienia wewn徠rzmaciczne.
Grypa.
2.1. Badania prenatalne
Obecnie rozszczepy podniebienia i/ lub wargi mo積a wykry w trakcie bada prenatalnych. W przypadku prenatalnego wykrycia wady rodzice powinni zosta obj璚i opiek wielodyscyplinarnego zespo逝 zajmuj帷ego si rozszczepami twarzoczaszki, co umo磧iwi przekazanie szczeg馧owych informacji na temat standard闚 post瘼owania z dzieckiem z wad (篡wienie, piel璕nacja, leczenie operacyjne) oraz zaplanowanie wsp馧pracy z po這積ikami i pediatrami uczestnicz帷ymi w opiece w okresie oko這porodowym. Warty podkre郵enia jest fakt, 瞠 niespodziewane urodzenie dziecka z rozszczepem twarzoczaszki wyzwala niepok鎩 i l瘯 nie tylko u rodzic闚, ale i u opiekuj帷ych si noworodkiem lekarzy, co przypuszczalnie nie sprzyja optymalizacji podejmowanych przez nich dzia豉. Od kilkudziesi璚iu lat dominuje pogl康, 瞠 w przypadku wad rozszczepowych twarzoczaszki stwierdzonych po urodzeniu, nie nale篡 op騧nia kontaktu noworodka z rodzicami i po膨dana jest jak najszybsza rozmowa lekarza z rodzicami. Priorytetowe dla rodzic闚 s informacje o technice karmienia, nieodczuwaniu b鏊u przez noworodka oraz u鈍iadomienie, 瞠 nie s oni winni urodzenia dziecka z rozszczepem. Celowe jest r闚nie skontaktowanie rodzic闚, ju w pierwszej dobie po urodzeniu, z przedstawicielem specjalistycznego zespo逝 zajmuj帷ego si rozszczepami twarzoczaszki.
Rozszczepy wargi i/lub rozszczepy podniebienia wielokrotnie cz窷ciej wyst瘼uj u p這d闚 martwo urodzonych. Nie tylko wady zespo這we, ale i izolowane rozszczepy twarzoczaszki u p這du zwi瘯szaj ryzyko wyst徙ienia przedwczesnego odklejenia 這篡ska, przedwczesnego p瘯ni璚ia b這n p這dowych (>12h), rzucawki porodowej oraz konieczno軼i indukcji porodu czy wykonania ci璚ia cesarskiego. Dzieci z wad twarzoczaszki wielokrotnie cz窷ciej wymagaj wspomagania wentylacji po urodzeniu, a zesp馧 b這n szklistych rozwija si u nich ponad dwukrotnie cz窷ciej ni u noworodk闚 bez wady. Wkr鏒ce po urodzeniu u pacjent闚 nale篡 wykluczy wsp馧istnienie innych wad wrodzonych, np. serca. Tak, wi璚 chory z rozszczepem twarzoczaszki mo瞠 odnie嗆 korzy嗆 z wykrycia wady w okresie 篡cia p這dowego i odbycia si porodu w o鈔odku specjalistycznym, – co w 鈍ietle obowi您uj帷ego w Polsce prawa uzasadnia prenatalne poszukiwanie wady. W niekt鏎ych krajach wykrycie wady rozszczepu wargi lub podniebienia u p這du sankcjonuje przerwanie ci捫y w okresie przekraczaj帷ym dopuszczalny dla danego ustawodawstwa czas na przeprowadzenie tego zabiegu.
Rozszczepy wargi lub rozszczepy wargi i podniebienia wyst瘼uj cz窷ciej u ch這pc闚 (dwa razy cz窷ciej). Izolowane rozszczepy podniebienia wyst瘼uj cz窷ciej u dziewczynek (1,3 razy cz窷ciej).

3. Metody leczenia

Dzieci rodz帷e si z t wad wymagaj specjalistycznej opieki chirurgicznej, ortodontycznej, stomatologicznej, laryngologicznej, foniatrycznej i psychologicznej, a tak瞠 logopedycznej.
Rozszczep wargi i/lub podniebienia jest nie tylko jedn z najcz瘰tszych, wyst瘼uj帷ych w populacji ludzkiej wad wrodzonych, ale najbardziej chyba z nich kontrowersyjn. A to zar闚no za wzgl璠u na niezwykle z這穎n i niejednorodn etiologi, jak i obfito嗆 koncepcji, zw豉szcza chirurgicznych, zwi您anych przede wszystkim z pierwotnym zamkni璚iem szpary rozszczepowej. Dotycz one zar闚no metod, jak i czasu operacji. 安iatow tendencj jest skracanie termin闚 podstawowego leczenia chirurgicznego, co ma zwi您ek ze zmniejszeniem urazowo軼i chirurgicznej. Rezygnuje si coraz cz窷ciej z klasycznych operacji Langenbecka, Veau, czy Wardill-Killera po陰czonych z rozleg造m odwarstwianiem okostnej na rzecz np. atraumatycznych p豉t闚 z lemiesza w operacji rozszczepu podniebienia. Obecnie w literaturze 鈍iatowej przewa瘸 pogl康, 瞠 podstawowe operacje nale篡 uko鎍zy przed pierwszym rokiem 篡cia, niezale積ie od przyj皻ej strategii post瘼owania. Jedno – b康 kilkuetapowe zamkni璚ie rozszczepu traktuje si, bowiem jako r闚norz璠ne. Wczesne podstawowe leczenie chirurgiczne ma na celu stworzenie jak najlepszych warunk闚 anatomicznych dla rozwoju mowy, a mianowicie urazowe post瘼owanie chirurgiczne jednocze郾ie zapobiega powstawaniu ci篹kich jatrogennych zaburze szcz瘯owo-zgryzowych, wywo豉nych bliznowaceniem tkanek we wczesnym okresie 篡cia dziecka. W Polsce zwolennikami wczesnego podstawowego leczenia chirurgicznego s Dudkiewicz i Kobys
Chirurgia w wadzie rozszczepowej wargi i/lub podniebienia dzieli si, bowiem na pierwotn i wt鏎n – rekonstrukcyjn.
Chirurgia pierwotna polega na zamkni璚iu szczeliny rozszczepu. Ma ona dwa zasadnicze cele. Jednym jest, istotne z punktu widzenia estetyki, przywr鏂enie najbardziej zbli穎nego do normalnego wygl康u twarzy. Drugim celem jest zamkni璚ie patologicznego po陰czenia mi璠zy jam ustn a nosow, a tym samym przywr鏂enie bazy strukturalnej dla umo磧iwienia normalnego ssania, po造kania, 簑cia, oddychania, mowy i funkcji narz康闚 s逝chu. Wszystkie te czynno軼i s, bowiem w wadzie rozszczepowej twarzy przed operacyjnym zamkni璚iem rozszczepu ogromnie zaburzone. Czynnikiem podstawowym, warunkuj帷ym zaburzenia wi瘯szo軼i ww. funkcji jest w tej wadzie przede wszystkim niemo積o嗆 wytworzenia ujemnego ci郾ienia w jamie ustnej przy patologicznym jej po陰czeniu z jam nosow. Rozszczepy podniebienia pierwotnego: jednostronne rozszczepy wargi oraz wargi i wyrostka z瑿odo這wego operujemy mi璠zy 5-6 miesi帷em 篡cia. Obustronne rozszczepy operujemy w dw鏂h etapach z dwumiesi璚zn przerw. Po operacji wskazana kontrola ortodontyczna i ewentualne leczenie rehabilitacyjne.
Rozszczepy podniebienia wt鏎nego: rozszczepy podniebienia mi瘯kiego oraz rozszczepy podniebienia mi瘯kiego i twardego operujemy w wieku 2-2,5 lat. Uwa瘸my, 瞠 w prawie ka盥ym przypadku zachodzi konieczno嗆 retro- i mediopozycji podniebienia, a wi璚 konieczno嗆 odwarstwienia p豉t闚 郵uz闚kowo-okostnowych z podniebienia twardego. Wcze郾iejsza ingerencja chirurgiczna mo瞠 by przyczyn znaczniejszych zaburze wzrostu szcz瘯i, w fazie najbardziej dynamicznego wzrostu. Na podstawie naszych spostrze瞠 uwa瘸my, 瞠 okres po 2 roku 篡cia jest wystarczaj帷y do nauki i prawid這wej wymowy. W ka盥ym przypadku obowi您uje kontrola ortodontyczna i foniatryczna i ewentualne leczenie. W leczeniu operacyjnym obok medio- i retropozycji podniebienia, czasami potrzebna jest pierwotna faryngofiksacja celem uzupe軟ienia kr鏒kiego i niedorozwini皻ego podniebienia mi瘯kiego i zmniejszenia g喚boko軼i 鈔odkowego gard豉, kt鏎e w tych przypadkach mo瞠 by znaczne na skutek niedorozwoju mi窷ni.
Przyspieszenie terminu operacji wydaje si by wskazane z uwagi na to, 瞠 odtworzenie ci庵這軼i mi窷nia okr篹nego ust i zbli瞠nie przemieszczonych tkanek mi瘯kich po obu stronach rozszczepu by這by korzystne dla w豉軼iwego ukszta速owania wzrostu szcz瘯i i nosa w okresie dynamicznego wzrostu. St康 wielu chirurg闚 wykonuje operacj zeszycia rozszczepu wargi w wieku 3-4 miesi璚y 篡cia. Rozszczep podniebienia w przypadkach jednostronnych rozszczep闚 wargi, wyrostka z瑿odo這wego i podniebienia operujemy w wieku 2-2,5 lat. Pierwszy zabieg na wardze i podniebieniu powinien by ostatnim. Powtarzanie zabieg闚 chirurgicznych prowadzi do zbliznowace, szczeg鏊nie w zakresie podniebienia i ujemnych nast瘼stw funkcjonalnych.
Zamkni璚ie pier軼ienia mi窷niowego w zakresie wargi i podniebienia – operacja Schwekendicka – w czasie jednej operacji, stwarza prawid這we ukierunkowanie wzrostu i daje wczesne odtworzenie funkcji podniebienia mi瘯kiego. Wydaje si, przedstawione za這瞠nia teoretyczne operacji Schwekendicka s s逝szne. Jednak zeszycie podniebienia mi瘯kiego bez rozleg貫go rozwarstwienia tkanek mi瘯kich jest mo磧iwe jedynie w w御kich rozszczepach, a w przypadkach niepowodze mo瞠 doj嗆 do znacznego i nieodwracalnego uszkodzenia funkcji podniebienia mi瘯kiego. Wielu chirurg闚 stosuje ten spos鏏 post瘼owania, ale dopiero por闚nanie odleg造ch wynik闚 r騜nych odmian post瘼owania leczniczego, mo瞠 da potwierdzenie lub wykaza b喚dy stosowanego leczenia lub jego element闚. Czas potrzebny do obiektywnych obserwacji wynik闚 leczenia wad rozszczepowych trwa co najmniej jedno pokolenie, st康 konieczno嗆 w豉軼iwego prowadzenia tych obserwacji, du篡 obiektywizm i krytycyzm w ocenie wynik闚 oraz stosowaniu modyfikacji w post瘼owaniu leczniczym w miar nabywania do鈍iadczenia.
Obustronny rozszczep wargi, wyrostka z瑿odo這wego i podniebienia jest najci篹sz wad rozszczepow. Zeszycie rozszczepu wargi wykonujemy w dw鏂h etapach, celem pe軟ego wykorzystania jej 鈔odkowej cz窷ci. W pierwszym etapie zeszywamy szerszy rozszczep, drugi po up造wie 2 miesi璚y. Zeszycie obustronnego rozszczepu podniebienia wykonujemy w wieku 2-2,5 lat, u篡waj帷 do rekonstrukcji 郵uz闚ki nosowej 郵uz闚k z lemiesza.




3.1 Post瘼owanie chirurgiczne

Post瘼owanie chirurgiczne w leczeniu rozszczep闚 wargi – wszystkie rozszczepy wargi operujemy w znieczuleniu og鏊nym dotchawiczym, oraz w znieczuleniu miejscowym 0,25% roztworem ksylokainy z dodatkiem adrenaliny w ilo軼i 8 kropli roztworu 1/1000 na 100 ml roztworu znieczulaj帷ego. W trakcie zabiegu operacyjnego staramy si wykona:
– wyd逝瞠nie wargi w miejscu rozszczepu,
– wyd逝瞠nie 郵uz闚ki i 鈔odkowej cz窷ci wargi,
– rozwini璚ie mi窷nia okr篹nego ust w pasmo szeroko軼i odpowiadaj帷ej wysoko軼i wargi.
– przesuni璚ie podstawy skrzyde趾a nosa ku g鏎ze, 鈔odkowi i przodowi,
– przesuni璚ie ramienia bocznego chrz御tki skrzyde趾owej ku 鈔odkowi i g鏎ze,
– po陰czenie odpowiadaj帷ych sobie punkt闚 anatomicznych po obu stronach wargi.
Jedyn obiektywn miar jest po這wa szeroko軼i filtrum. Prawie ka盥y rozszczep jest inny. Po usuni璚iu 郵uz闚ki i sk鏎y na bocznych stronach rozszczepu wyd逝瘸my i rozwijamy przy鈔odkow cz窷 wargi przez naci璚ie czerwieni wargowej i 郵uz闚ki pod k徠em 45 stopni w stosunku do brzegu czerwieni wargowej. Nast瘼nie przeci璚iu ulega 郵uz闚ka w sklepieniu przedsionka a za w璠zide趾o wargi. Koniec tego ci璚ia zostaje po陰czony z ko鎍em uko郾ego naci璚ia przez ca陰 grubo嗆 wargi. Mi窷nie zostaj odwarstwione w okolicy kolca nosowego przedniego. 字odkowa cz窷 wargi zostaje wyd逝穎na i powstaje przy tym tr鎩k徠ny ubytek przez ca陰 grubo嗆 wargi w jej dolnej cz窷ci oraz tr鎩k徠ny ubytek w g鏎nej cz窷ci wargi. Po stronie bocznej zostaje naci皻y p豉tek tr鎩k徠ny zawieraj帷y sk鏎 i mi瘰ie. 奸uz闚ka tej cz窷ci wargi zostaje przeci皻a w sklepieniu przedsionka od brzegu rozszczepu ku ty這wi na d逝go嗆 oko這 3 cm. Na ko鎍u tego ci璚ia wykonuje si prostopad貫 ci璚ie w 郵uz闚ce ruchomej d逝go軼i oko這 0,5 cm. Nast瘼nie odwarstwia si 郵uz闚k z warstw pod郵uz闚kow od mi窷nia wargi na szeroko嗆 oko這 1-1,5 cm. Ci璚ie 郵uz闚ki w przedsionku jamy ustnej przed逝瘸 si na wewn皻rzn powierzchni skrzyde趾a wzd逝 przedniego brzegu ramienia bocznego chrz御tki skrzyde趾owej i ko鎍zy si je przy przegrodzie chrz瘰tnej na czubku nosa. Boczna po這wa wargi i skrzyde趾o nosa zostaj odwarstwione nadokostnowo od szcz瘯i. Podstawa skrzyde趾a nosa zostaje przesuni皻a ku g鏎ze, 鈔odkowi i przodowi. Chrz御tka skrzyde趾owa w zakresie kolanka zostaje przesuni皻a ku g鏎ze i 鈔odkowi po odwarstwieniu jej od sk鏎y. Rekonstrukcja dna otworu nosowego sk豉da si z przeci璚ia 郵uz闚ki na granicy 郵uz闚ki ustnej i nosowej w zakresie szczeliny w wyrostku z瑿odo這wym i oko這 1 cm ku ty這wi w zakresie podniebienia twardego. Przesuni璚ie 郵uz闚ki ku 鈔odkowi winno by tak rozleg貫 aby obwodowy jej koniec bocznej cz窷ci wargi m鏬 by swobodnie wszyty w tr鎩k徠ny ubytek 郵uz闚ki w g鏎nej po這wie przy鈔odkowej cz窷ci wargi. Bardzo istotnym elementem rekonstrukcji wargi jest za這瞠nie pogr捫onego szwu nylonowego na mi瘰ie tu pod dnem przedsionka nosa. Szew ten 陰czy podstaw skrzyde趾a z podstaw przegrody i jego lokalizacja w znacznym stopniu decyduje o zbli瞠niu homologicznych punkt闚 rozszczepu po obu stronach wargi. Rany zeszywamy pojedynczymi szwami z vicrylu, katgutu i ethilonu. Obustronne rozszczepy wargi, wyrostka z瑿odo這wego i podniebienia operujemy dwuetapowo. Problemem jest skr鏂enie przegrody mi瘯kiej nosa, kt鏎 korygujemy w p騧niejszym terminie.

Post瘼owanie chirurgiczne w leczeniu rozszczep闚 podniebienia – zabieg operacyjny wykonywany jest w znieczuleniu og鏊nym i miejscowym podobnie jak w przypadku zeszycia rozszczepu wargi. Stosowane metody rekonstrukcji zosta造 podane przez Veau, Kilner-Wardilla.
Rozszczepy podniebienia mi瘯kiego – przy dobrze rozwini皻ych mi窷niach rozwarstwia si brzegi rozszczepu przez przeci璚ie 郵uz闚ki na granicy 郵uz闚ki nosowej i ustnej i zeszywa dwuwarstwowo.
Rozszczepy podniebienia mi瘯kiego i twardego – rozr騜niamy dwa zasadnicze typy tego rozszczepu:
– rozszczep z dobrze rozwini皻ymi mi窷niami maj帷y kszta速 odwr鏂onej litery V,
– rozszczep ze s豉bo rozwini皻ymi mi窷niami, kr鏒kim podniebieniem mi瘯kim, g喚bokim gard貫m 鈔odkowym o kszta販ie odwr鏂onej litery U.
Po znieczuleniu miejscowym podniebienia, kt鏎e zaczynamy od wstrzykni耩 鈔鏚郵uzowkowych a ko鎍z帷 na podokostnowych przecinamy 郵uz闚k na brzegach rozszczepu, na granicy 郵uz闚ki nosowej i ustnej. Dalsze ci璚ia prowadzi si do ko鎍a wyrostka z瑿odo這wego i do wysoko軼i k豉 po obu stronach. Obejmuj one ca陰 grubo嗆 tkanek mi瘯kich a do ko軼i. Podwa磬 oddziela si okostn od wyrostk闚 podniebiennych szcz瘯i i ko軼i podniebienia. W przypadku rozszczepu cz窷ci podniebienia twardego powstawa造 trzy p豉ty 郵uz闚kowo-okostnowe. Jeden usytuowany od strony z瑿闚 siecznych i dwa od strony podniebienia mi瘯kiego. P豉ty boczne odwarstwiano ca趾owicie od ko軼i a do tylnego brzegu podniebienia twardego, ods豉niaj帷 p璚zki naczyniowe oraz kolce nosowe tylne. No篡czkami przecinano 郵uz闚k tu za tylnym ko鎍em wyrostk闚 z瑿odo這wych i ods豉niano haczyk wyrostka skrzyd這wego ko軼i klinowej. W szerokich rozszczepach 豉mano go u nasady i przesuwano ku 鈔odkowi. Odwarstwia si po陰czenie rozci璕na podniebiennego z tylnym brzegiem podniebienia twardego i wyci庵a si p璚zek naczyniowy z kana逝 podniebiennego. 奸uz闚k nosow odwarstwia si od ko軼i zaczynaj帷 od kolca nosowego tylnego na ca貫j d逝go軼i rozszczepu podniebienia twardego. P豉t 鈔odkowy uwalniamy od ko軼i w zakresie jego tylnej po這wy. P豉ty boczne musz by tak odwarstwione, aby je mo積a by這 zbli篡 bez napi璚ia. Rany zeszywamy szwami z vicrylu i katgutu. Zabieg operacyjny w przypadku rozszczepu ze s豉bo rozwini皻ymi mi窷niami polega na medio- i retropozycji jak to opisano wy瞠j i faryngofiksacji.
Faryngofiksacja – na tylnej 軼ianie gard豉 nacinamy i odwarstwiamy p豉t 郵uzowkowo-mi窷niowy w kszta販ie tr鎩k徠a o podstawie szeroko軼i oko這 2 cm i d逝go軼i oko這 3-4 cm. Najcz窷ciej wykonuje si p豉t uszypu這wany od strony podstawy czaszki wg San Venero-Roselli, uwa瘸j帷, 瞠 poci庵anie ku do這wi i ty這wi jest mniej fizjologiczne od poci庵ania ku ty這wi i ku g鏎ze. Ubytek na tylnej 軼ianie gard豉 zeszywa si katgutem lub vicrylem. P豉t jest wszywany do tylnej cz窷ci 郵uz闚ki nosowej. Na mi窷nie p豉ta zak豉da si dwa szwy materacowe z nylonu lub vicrylu, kt鏎e przez ran podniebienia wyprowadza si w po這wie podniebienia mi瘯kiego od strony jamy ustnej i tam zawi您uje.
W przypadku obustronnego rozszczepu podniebienia post瘼owanie operacyjne r騜ni si od uprzednio opisanego odmiennym zeszyciem 郵uz闚ki nosowej podniebienia twardego. 奸uz闚k na lemieszu rozdziela si w linii 鈔odkowej i po odwarstwieniu zeszywa si ze 郵uz闚k nosow bocznych cz窷ci podniebienia twardego.

W p騧niejszych latach, w wieku 4-5 lat wykonuje si kontrolne badania dro積o軼i i ewentualne prostowanie nosa. W przypadkach silnych postaci niedorozwoju szcz瘯i wykonuje si operacje ortognatyczne po zako鎍zeniu wzrostu oko這 12- 14 i/lub 17- 18 roku 篡cia. R闚nie je郵i jest taka potrzeba wykonuje si operacje plastyczne zniekszta販e po operacjach rozszczepu wargi i/podniebienia (wargi, przegrody sk鏎nej nosa, przeszczep do wyrostka z瑿odo這wego 8-11r.., korekta cz窷ci chrz瘰tnej nosa, faryngofiksacja).

Ju nawet przed pierwsz operacj rodzice powinni si uda z dzieckiem do logopedy w celu ustalenia 獞icze, jakie z dzieckiem rodzice powinni wykonywa przed zabiegiem, jak i po zabiegu. Na pocz徠ku jest to g堯wnie masa, najpierw samych warg, a po zabiegu masa podniebienia i wargi, jak r闚nie blizn i smarowanie ma軼iam. Dzi瘯i 獞iczeniom logopedycznym aparat mowy dziecka po operacji wzmocni si i dziecko nauczy si odpowiednio pos逝giwa narz康em mowy. W pierwszym okresie po zabiegu najwa積iejsze s 獞. podniebienia mi瘯kiego oraz nauka fonacji torem ustnym. Dla ka盥ego dziecka indywidualnie dobiera si zestaw 獞icze.
R闚nie wa積e s kontrole u ortodonty i stomatologa, kt鏎zy kontroluj budow, wzrost jak i u這瞠nie z瑿闚 w szcz璚e. Bardzo cz瘰to jest potrzebne za這瞠nie aparatu dziecku w celu odpowiedniego ustawienia z瑿闚, gdy z瑿y dziecka z rozszczepem nie rosn i rozwijaj si poprawnie. Opieka ortodontyczna jest d逝gofalowa tak samo jak i opieka logopedyczna.
Konsultacje z psychologiem zazwyczaj s konieczne w okresie dojrzewania kiedy dziecko jesr bardzo podatne na opinie otoczenia, ale r闚nie w m這dszym wieku dziecko mo瞠 odczu swoj inno嗆 w przedszkolu czy szkole, dziecko mo瞠 us造sze od r闚ie郾ik闚 r騜ne przezwiska, mo瞠 by odrzucane, traktowane jako gorsze, dlatego bardzo wa積a jest opieka rodzic闚, wsparcie. Rozszczep mo瞠 wi您a si z nisk samoocen, nadmiern wstydliwo軼i oraz zaburzonymi relacjami z r闚ie郾ikami.
Rodzice powinni pami皻a, 瞠 w sytuacjach trudnych mog uda si z dzieckiem do specjalisty-psychologa, gdy niekiedy fachowa pomoc jest niezb璠na.



4. Problemy piel璕nacyjne dziecka z rozszczepem wargi i podniebienia
4.1 Oko這operacyjne problemy piel璕nacyjne
G堯wnym problemem dzieci z rozszczepem wargi i podniebienia w okresie przed operacyjnym jest zaburzenia od篡wienia wyst瘼uje ono u -15% niemowl徠 z izolowanymi rozszczepami wargi nieobj皻ych specjalistyczn opiek, u 30-40% z rozszczepami wargi i podniebienia oraz u ok. 50% z izolowanymi rozszczepami podniebienia (w przypadku cz窷ci wad zespo這wych odsetek ten si璕a 90-100%). Otwarte do jamy ustnej przewody nosowe i przerwane podniebienie mi瘯kie utrudniaj wytworzenie komory ss帷ej, jednak瞠 nie poleca si rutynowego stosowania p造tek obturacyjnych. Podstawowymi zaleceniami dotycz帷ymi 篡wienia dzieci z rozszczepami w pierwszych tygodniach 篡cia to:
Je郵i jest taka mo磧iwo嗆 kobieta powinna karmi dziecko piersi. Karmienie dziecka piersi wp造wa zdecydowanie lepiej na rozw鎩 mowy dziecka, jak i znacznie rzadziej wyst瘼uj zapalenia ucha 鈔odkowego.
- Karmienie piersi dziecka powinno zacz望 si jak najwcze郾iej po porodzie.
- przystawianie do piersi nie w pe軟i wype軟ionych pokarmem (twarda pier gorzej dopasowywuje si do twarzy dziecka). Dziecko mo瞠 獞iczy ssanie na palcu rodzica (co stanowi dodatkowy spos鏏 na zintegrowanie ojca z chorym potomstwem),
- ucieplanie piersi przed karmieniem co u豉twia wyp造w pokarmu,
- w przypadku niepe軟ego opr騜niania piersi przez niemowl odci庵anie pokarmu r璚znie lub z pomoc elektrycznego laktatora. Ko鎍owy pokarm jest najzasobniejszy w t逝szcze oraz witaminy i nale篡 go podawa 造瞠czk, ze strzykawki po palcu lub ze specjalnego kubka z dzi鏏kiem (ewentualnie przez zg喚bnik do穎陰dkowy),
- przyzwyczajanie do pozycji spionizowanej podczas karmienia. Zachowywanie spokoju i akceptowanie faktu, 瞠 karmienie dziecka z rozszczepem mo瞠 trwa d逝瞠j ni zdrowego,
- w razie potrzeby konsultacja w poradni laktacyjnej.
Je郵i niema mo磧iwo軼i karmienia dziecka piersi, wada jest zbyt powa積a i dziecko nie radzi sobie z jedzenie, pozostaje karmienie sztuczne.
- Sugerowane jest stosowanie mieszanek opartych o bia趾a mleka krowiego poddane cz窷ciowej hydrolizie (typu HA, hipoalergiczne) a u dzieci z bardzo obci捫onym wywiadem rodzinnym w kierunku wyst瘼owania chor鏏 alergicznych opieranie diety o mieszanki zawieraj帷e bia趾a mleka krowiego poddane intensywnej hydrolizie, dzieci z rozszczepami maj wi瘯sze zapotrzebowanie kaloryczne jak r闚nie s o wiele bardziej podatne s na zapalenie g鏎nych dr鏬 oddechowych,
- otw鏎/ry w smoczku powinny by, szersze od szczeliny rozszczepu, powinny umo磧iwia wolne kapanie mieszanki po odwr鏂eniu butelki. Smoczek wk豉da si do tylnej cz窷ci jamy ustnej. Poleca si stosowanie mi瘯kich smoczk闚 i butelek, na rynku jest wiele typ闚 smoczk闚 dla dzieci z rozszczepem.
- przyzwyczajanie do pozycji spionizowanej podczas karmienia. Zachowywanie spokoju i akceptowanie faktu, 瞠 karmienie dziecka z rozszczepem mo瞠 trwa d逝瞠j ni zdrowego.

Po operacji przez par dni dziecko ma za這穎n sond do穎陰dkow, potem mo瞠 by karmione 造瞠czk, b康 butelk. Przez pierwszy tydzie zazwyczaj dziecko niech皻nie je zez wzgl璠u na b鏊, opuchlizn i szwy.

Powinno si systematycznie monitorowa mas dziecko z rozszczepem podniebienia
- u s豉bo przybieraj帷ych na wadze niemowl徠 niekarmionych piersi, mo積a zwi瘯szy kaloryczno嗆 posi趾闚 poprzez dodanie do mieszanek hydrolizat闚 skrobii kukurydzianej,
- w przypadku niedoboru pokarmu u matki niemowl皻a powinny by dokarmiane hydrolizatami bia貫k mleka krowiego. U dzieci karmionych odci庵anym mlekiem matki dodaje si hydrolizat skrobii kukurydziane
- w przypadku nasilonych ulewa mo積a stosowa zag瘰zczacz pokarmu
Suplementacja diety:
- standardowa suplementacja witamin D,
- mo積a rozwa篡 dodatkowo poda witamin o dzia豉niu antyoksydacyjnym: a-tokoferolu i kwasu askorbinowego (a u dzieci z nawracaj帷ymi infekcjami dr鏬 oddechowych tak瞠 retinolu).
Kolejnym problemem dziecka z rozszczepem podniebienia s cz瘰te kolki, spowodowane w wi瘯szo軼i po造kaniem du瞠j ilo軼i powietrza.
- je郵i dziecko ma kolki, a jest karmione piersi, matka powinna przej嗆 na diet, mo積a r闚nie stosowa specjalne butelki antykolkowe
- podawanie dziecku herbatek koperkowych, b康 z any磬iem
- je郵i dziecko wk豉da r帷zki do buzi zaleca si podawanie specjalnych smoczk闚 dla dzieci z rozszczepem, stosowanie smoczk闚, nie jest zalecane, ale lepszy jest smoczek ni palce w buzi,
- noszenie dziecka w pionie a do czasu odbicia ba鎥i powietrza, r闚nie dobre jest uk豉danie dziecka w pozycji na brzuchu
- puszczanie spokojnej muzyki, masowanie brzuszka
- stosowanie ciep造ch ok豉d闚 np. z ogrzanej pieluszki.
Ryzyko zapalenia p逝c i ucha 鈔odkowego spowodowane oddychaniem przez otwarte usta, wysychaniem 郵uz闚ki, jak i r闚nie kontaktu jedzenia z tr帳k s逝chow.
W przypadku dzieci z rozszczepem wa積e jest utrzymanie prawid這wego poziomu odporno軼i. Niedobory niekt鏎ych bia貫k we krwi mog powodowa, 瞠 dziecko jest bardziej podatne na r騜ne d逝gotrwa貫 i nawracaj帷e infekcje.
Nieprzezi瑿ianie dziecka, niedopuszczenie do przewiania dziecka.
Karmienie w odpowiedni w pozycji pionowej, ma造mi porcjami, kontrolowanie ulewania.
W przypadku kataru uk豉danie dziecka na brzuchu, odci庵anie wyp造waj帷ej wydzieliny Frid, podawanie dziecku antybiotyk闚 na zlecenie lekarskie.
Odpowiednia higiena jamy ustnej, przemywanie dzi御e i wewn皻rznej strony policzk闚.


4.2. Problemy piel璕nacyjne po operacyjne

I. Ryzyko krwawienia i rozej軼ia si rany po operacyjnej
Cel: Niedopuszczenie do rozej軼ia si rany, wczesne wykrycie ewentualnego krwawienia, jak r闚nie przeciwdzia豉nia powik豉niom pokrwotocznym
Planowane dzia豉nie:
1. Obserwacja rany pod katem wysi瘯u
2. Delikatne przenoszenie pacjenta
3. Podtrzymywanie rany podczas kaszlu i parcia
4. Zmiana opatrunk闚 na ranie z zachowaniem zasad aseptyki
5. Obserwacja pow這k sk鏎nych
6. Kontrola parametr闚 篡ciowych
7. Ocena stanu 鈍iadomo軼i pacjenta
II. Ryzyko zaburze w oddychaniu na skutek, zalegania wydzieliny w drogach oddechowych, jako powik豉nia po znieczuleniu og鏊nym, jak i zmianom w obr瑿ie jamy ustnej
Cel: u豉twienie oddychania
Planowanie dzia豉nia:
1. Obserwacja pacjenta pod k徠em cz瘰to軼i i charakteru oddechu
2. Obserwacja barwy pow這k sk鏎nych i b這n 郵uzowych pacjenta
3. Dokumentacja wynik闚 obserwacji
4. U這瞠nie chorego w pozycji wysokiej, lub p馧wysokiej
5. Zapewnienie na sali mikroklimatu u豉twiaj帷ego oddychanie – 18-20C i 50-60% wilgotno軼i wzgl璠nej
6. Nacieranie i oklepywanie klatki piersiowej co dwie godziny ( uwzgl璠niaj帷 rodzaj zabiegu)
7. Prowadzenie gimnastyki oddechowej
8. Nak豉nianie i u豉twianie efektywnego kaszlu i odkrztuszania wydzieliny z dr鏬 oddechowych
9. W razie konieczno軼i odprowadzenie wydzieliny z dr鏬 oddechowych za pomoc ssaka
10. Podanie 鈔odk闚 przeciwb鏊owych na pisemne zlecenie lekarza przed 獞iczeniami oddechowymi
11. Dora幡e podanie tlenu
III. B鏊 ze strony rany pooperacyjnej
Cel: Zniesienie lub maksymalne ograniczenie b鏊u
1. Wygodne u這瞠nie pacjenta w 堯磬u
2. Podawanie 鈔odk闚 przeciwb鏊owych na pisemne zlecenie lekarza
3. Zachowanie szczeg鏊nej delikatno軼i przy zabiegach piel璕nacyjnych
4. Synchronizacja zabieg闚 piel璕niarskich z podawaniem 鈔odk闚 przeciwb鏊owych
5. Dokumentowanie farmakoterapii
IV. Brak apetytu spowodowany obrz瘯iem i b鏊em jamy ustnej
Cel: Niedopuszczenie do odwodnienia i spadku masy cia豉
Planowanie dzia豉nia:
1. Kontrola bilansu wodnego i diurezy dobowej
2. Podawanie posi趾闚 w konsystencji p造nnej w temperaturze pokojowej
3. Stosowanie farmakoterapii przeciwb鏊owej
4. Nawadnianie pacjenta drog do篡ln
5. Podawanie posi趾闚 ma這 a cz瘰to.
V. Niebezpiecze雟two wyst徙ienia wymiot闚, nudno軼i oraz czkawki, jako powik豉nia po zastosowanym znieczuleniu
Cel: Z豉godzenie, b康 ca趾owite zniesienie dolegliwo軼i jak r闚nie zapewnienie higieny osobistej
Planowane dzia豉nie:
1. Obserwacja wymiocin (rodzaj, kolor i domieszki), czasu ich wyst徙ienia (na czczo, po posi趾ach, niezale積ie od posi趾闚, cz瘰to軼i wyst徙ienia (jednorazowo, kilkakrotnie) oraz rodzaju (d豉wi帷e, z wysi趾iem, gwa速owne, z naporem, bez poprzedzaj帷ych nudno軼i, bez opor闚, pasywne)
2. Prowadzenie bilansu wodnego i zapewnienie choremu dostatecznej ilo軼i p造n闚 (woda mineralna niegazowana, woda przegotowana, gorzka herbata)
3. Obserwacja oddechu
4. Zmiana bielizny osobistej i po軼ielowej (w zale積o軼i od potrzeby)
5. Zabezpieczenie chorego przed zach造郾i璚iem wymiocinami (uk豉danie chorego le膨cego z odchylon g這w w pozycji bocznej)
6. Piel璕nowanie jamy ustnej
VI. Gor帷zka w wyniku reakcji uk豉du termoregulacyjnego na dzia豉nie zaka幡ych lub niezaka幡ych czynnik闚
Cel: Uregulowanie temperatury
Planowane dzia豉nia:
1. Zapewnienie terapeutycznego mikroklimatu w sali, w kt鏎ej przebywa chory (obni瞠nie temperatury do 16-19oC, utrzymanie prawid這wej wilgotno軼i powietrza)
2. Stosowanie ok豉d闚 wysychaj帷ych i ch這dz帷ych na czo這 i klatk piersiow
3. K徙iel och豉dzaj帷a
4. Stosowanie materac闚 ch這dzonych elektrycznie i koc闚 hipotermicznych
5. Podanie 鈔odk闚 farmakologicznych na zlecenie lekarza
6. Wykonanie pomiaru temperatury cia豉 po zabiegu och豉dzania
7. Wykonanie toalety cia豉 w razie potrzeby
8. Zmiana bielizny po軼ielowej
9. Podawanie ch這dnych napoj闚 do picia
VII. Niebezpiecze雟two zatrzymania moczu
Cel: U豉twienie mikcji
Plan dzia豉nia
1. Prowokowanie diurezy metodami nieinwazyjnymi uwzgl璠niaj帷 rodzaj zabiegu
2. Zapewnienie pacjentowi intymno軼i podczas oddawania moczu
3. Zapewnienie choremu wygodnej pozycji na basenie, lub podanie kaczki
4. Za這瞠nie cewnika do p璚herza moczowego je郵i oddanie moczu nie nast徙i這 w ci庵u 6 – 8 godzin po zabiegu i udokumentowanie zabiegu. Udokumentowanie faktu oddania moczu
VIII. Niepok鎩 dziecka spowodowany hospitalizacj i operacj
Cel: Zmniejszenie niepokoju dziecka
1. Rozmowa z dzieckiem.
2. Pokazywanie t逝maczenie mu w prosty i ciekawy spos鏏 wszystkiego co robimy
3. Umo磧iwienie dziecku kontaktu z rodzicami
4. Szybkie i sprawne przeprowadzanie zabieg闚 leczniczo piel璕nacyjnych u dziecka
5. Zapewnienie dziecku odpowiednich warunk闚 do odpoczynku po operacji
6. Zapewnienie kontaktu z innymi dzie熤i.
IX. Brak poczucia bezpiecze雟twa spowodowane ograniczeniem kontaktu z matk
Cel: Zapewnienie pacjentowi bezpiecze雟twa
1. Rozmowa z dzieckiem.
2. Umo磧iwienie dziecku kontaktu z rodzicami jak najd逝瞠j
3. Zapewnieni ciszy i spokoju


5. Przygotowanie przedoperacyjne

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego nale篡 do zada piel璕niarki. Obowi您kiem piel璕niarki jest powiadomienie pacjenta jak ma przygotowa si do operacji, wyja郾ienie mu jak b璠zie wygl康a豉 operacja, przygotowanie pola operacyjnego.
Przed zabiegiem operacyjnym u pacjenta powinny by wykonane nast瘼uj帷e badania laboratoryjne:
- grupa krwi i czynnik Rh;
-morfologia krwi;
-podstawowe badania biochemiczne (s鏚, potas, glukoza);
- czynniki krzepliwo軼i;
- wycisk gipsowy ze szcz瘯i
-EKG;
-Poziom cukru we krwi
- rtg g這wy
-Za這篡 wk逝cia do篡lne
-Z mierzy parametry 篡ciowe ( temperatur cia豉, ci郾ienie, t皻no)
- zwa篡 zmierzy
Dziecko na oddzia powinno przyjecha wyk徙ane, z czystymi w這sami i paznokciami. Powinno mie ze sob ksi捫eczk szczepie.
Dziecku przed przyj璚iem na oddzia zak豉da si opask na r瘯 z imieniem nazwiskiem i dat urodzenia. I przebierane jest w pid瘸m.
Piel璕niarka informuje rodzic闚 na temat czynno軼i piel璕nacyjnych wykonywanych przy dziecku. R闚nie rodzicom udziela informacji medycznej zgodnie z aktualna wiedz i ze swoimi kompetencjami na temat leczenia.
Przed operacj dziecko nie powinno je嗆, przez co najmniej 8 godzin. Dzie przed zabiegiem dziecku wykonuje si lewatyw doodbytnicz.
Sprawdzamy czy w historii choroby pacjenta znajduje si pisemna zgoda na wykonanie zabiegu operacyjnego podpisana przez jego rodzica. Dziecko na sale operacyjn mo瞠 jecha z zabawk. Po podaniu lek闚 zleconych przez anestezjologa przywozimy pacjenta na blok operacyjny w pozycji siedz帷ej lub le膨cej, zawsze przebranego w czyst bielizn szpitaln.
Tak przygotowanego pacjenta wieziemy na sal operacyjn i oddajemy pod opiek anestezjologa.







6. Bibliografia:
K. Hozyasz Diagnostyka prenatalna rozszczep闚 wargi i/lub podniebienia Medycyna Rodzinna 4/2004, s. 169-173
M. Hortis-Dzierzbicka, Z. Dudkiewicz Rozszczep wargi i/lub podniebienia – aktualne pogl康y na etiopatogenez i leczenie Nowa Pediatria 5/1999
J. Jethon Zasady leczenia rozszczep闚 wargi i podniebienia Post瘼y Nauk Medycznych 2-3/2005Array
L. Korniszewski Dziecko z zespo貫m wad wrodzonych : diagnostyka dysmorfologiczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1994
Uniwersytet Rzeszowski
Wydzia Medyczny
Instytut Piel璕niarstwa i Nauk o Zdrowiu

Opieka oko這 operacyjna nad dzieckiem z rozszczepem podniebienia i wargi
Ewa
Piel璕niarstwo 2 rok
Licencjat
Rzesz闚 2011r.


Post zosta pochwalony 0 razy

Ostatnio zmieniony przez ewuliczka dnia Sob Lip 02, 2011 2:03 pm, w ca這軼i zmieniany 1 raz
Sob Lip 02, 2011 2:01 pm Zobacz profil autora
Wy鈍ietl posty z ostatnich:    
Odpowiedz do tematu    Forum www.wadytwarzoczaszki.fora.pl Strona G堯wna » Czytelnia Wszystkie czasy w strefie CET (Europa)
Strona 1 z 1

 
Skocz do: 
Nie mo瞠sz pisa nowych temat闚
Nie mo瞠sz odpowiada w tematach
Nie mo瞠sz zmienia swoich post闚
Nie mo瞠sz usuwa swoich post闚
Nie mo瞠sz g這sowa w ankietach


fora.pl - za堯 w豉sne forum dyskusyjne za darmo
Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Design by Freestyle XL / Music Lyrics.
Regulamin